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KPNI-Anamnesebogen

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Verdauungsfragebogen zur allgemeinen Befunderhebung

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Vorname

Nachname

Geburtsdatum

1. Hatten Sie in den letzten drei Monaten Erschöpfungssymptome?

nie

1x/ Woche

2x/ Woche

3x oder häufiger die Woche

2. Hatten Sie in den letzten drei Monaten ungewünschte Gewichtsveränderungen?

nie

1x/ Woche

2x/ Woche

3x oder häufiger die Woche

Wenn 1; 2; 3 oder häufiger, machen Sie bitte eine Angabe zur Art der Gewichtsveränderung, als Zu- und Abnahme, ggf. mit Kilogrammangaben:

3. Hatten Sie in den letzten drei Monaten Kopfschmerzen?

nie

1x/ Woche

2x/ Woche

3x oder häufiger die Woche

4. Hatten Sie in den letzten drei Monaten Schmerzen im Oberbauch?

nie

1x/ Woche

2x/ Woche

3x oder häufiger die Woche

5. Hatten Sie in den letzten drei Monaten ein aufgeblähtes Gefühl, abgehende Winde oder Darmgeräusche?

nie

1x/ Woche

2x/ Woche

3x oder häufiger die Woche

6. Hatten Sie in den letzten drei Monaten stark riechenden Stuhl?

nie

1x/ Woche

2x/ Woche

3x oder häufiger die Woche

7. Hatten Sie in den letzten drei Monaten fettigen Stuhl, der an der Oberfläche treibt?

nie

1x/ Woche

2x/ Woche

3x oder häufiger die Woche

8. Hatten Sie in den letzten drei Monaten sichtbare Essensrückstände im Stuhl?

nie

1x/ Woche

2x/ Woche

3x oder häufiger die Woche

9. Hatten Sie in den letzten drei Monaten Durchfall?

nie

1x/ Woche

2x/ Woche

3x oder häufiger die Woche

Wenn 1; 2; 3 oder häufiger, machen Sie bitte eine Angabe zum Erscheinungsbild nach den unten aufgeführten Beispielen.

Typ 1

Typ 2

Typ 3

Typ 4

Typ 5

Typ 6

Typ 7

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Wir setzen uns so schnell wie möglich mit Ihnen in Verbindung.

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Abbildung zu Frage 9.

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